2226-5988 2686-6749 Клиническая и экспериментальная морфология Clinical and Experimental Morphology ООО "Группа МДВ" 10.31088/cem2023.12.1.34-45 Клинико-морфологическая оценка рубцов на матке после кесарева сечения у пациенток с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями Clinical and morphological assessment of uterine scars after cesarean section in patients with gynecological and extragenital diseases Маркарян Нара Мхитаровна Маркарян Нара Мхитаровна Markaryan Nara M. 0000-0002-3394-9293 Вандышева Росица Андреевна Вандышева Росица Андреевна Vandysheva Rositsa A. rositsamok@gmail.com 0000-0002-9253-3044 Низяева Наталья Викторовна Низяева Наталья Викторовна Nizyaeva Natalya V. 0000-0001-5592-5690 Гиоева Зарина Владиславовна Гиоева Зарина Владиславовна Gioeva Zarina V. 0000-0002-5456-8692 Михалев Сергей Александрович Михалев Сергей Александрович Mikhalev Sergey A. 0000-0002-4822-0956 Хамошина Марина Борисовна Хамошина Марина Борисовна Khamoshina Marina B. 0000-0003-1940-4534 Михалева Людмила Михайловна Михалева Людмила Михайловна Mikhaleva Liudmila M. 0000-0003-2052-914X ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов; ГБУЗ Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы (Москва, Россия) Peoples' Friendship University of Russia; N.E. Bauman City Clinical Hospital No. 29 of the Moscow Healthcare Department (Moscow, Russia) Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» (Москва, Россия) Avtsyn Research Institute of Human Morphology of FSBSI "Petrovsky National Research Centre of Surgery" (Moscow, Russia) ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, Россия) Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов (Москва, Россия) Peoples' Friendship University of Russia (Moscow, Russia) 13 03 2023 2023 12 1 34 45 05 07 2022 12 12 2022 07 09 2022

Введение. В статье приведены исследования иссеченных рубцов на матке после кесарева сечения (КС), выполненного по двум методам зашивания разреза на матке: Гусакова и Штарка. Оценены влияние гинекологических и экстрагенитальных заболеваний на состоятельность рубца на матке, а также метода зашивания разреза при КС и давности его проведения. Как известно, наличие рубца на матке часто является основным показанием к повторному КС, что увеличивает число проводимых операций. Тем не менее при состоятельности рубца целесообразно вести роды через естественные родовые пути. В настоящее время увеличение числа родов с рубцом на матке через естественные родовые пути – важная задача в акушерстве. Таким образом, целью нашего исследования стало проведение комплексной клинико-морфологической оценки рубцов на матке после КС у пациенток с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями. Материалы и методы. Материалом исследования явились образцы рубцовой ткани на матке после предыдущего КС от 68 пациенток. Проводилось патоморфологическое исследование со стандартным окрашиванием гематоксилином и эозином, по Маллори, а также иммуногистохимическое исследование с антителами к коллагену IV типа, виментину, десмину, фактору фон Виллебранда. Результаты. Определено, что у большинства пациенток (56 из 68 родильниц, 82,3%) рубцы на матке являются состоятельными с полным замещением дефекта мышечной (63,2%) или соединительной тканью (19,1%) вне зависимости от давности операции и метода зашивания, что подтверждено окрашиванием по Маллори и иммуногистохимическим исследованием с панелью антител. Показано, что на избыточное содержание фиброзной ткани в рубце может влиять дисплазия соединительной ткани, о которой косвенно свидетельствует наличие миопии у пяти пациенток с состоятельными фиброзными рубцами. У 12 из 68 родильниц (17,6%) диагностированы несостоятельные рубцы (по патоморфологическим критериям) с резким отеком, кровоизлияниями, разволокнением ткани и неравномерным истончением. У пациенток с несостоятельными рубцами на матке наблюдались экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет 2-го типа (36,4%) и анемия (18,2%). Влияние гинекологических заболеваний на состоятельность рубца у пациенток не выявлено. Заключение. Наше исследование показало, что на заживление послеоперационной раны на матке и ее регенерацию в большей степени влияет наличие экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, анемия, дисплазия соединительной ткани), ассоциированных с метаболическими нарушениями и оказывающих системное воздействие на организм. Метод зашивания разреза после КС не влиял на состоятельность рубца. При этом рубцы после КС с зашиванием раны по методу Штарка имели достоверно большее количество соединительной ткани, чем мышечной.

Introduction. The article studies excised scars on the uterus after Gusakov’s and Stark’s cesarean sections, with an assessment of the impact of gynecological and extragenital diseases on the viability of the scar. Cesarean scar pregnancy is known to be a frequent indication for surgical delivery. However, if the uterine scar is stable, it is advisable to deliver the baby through the natural birth canal. At present, natural delivery of pregnant women with a scar on the uterus through natural childbirth is an important task in modern obstetrics. Thus, the aim of our study was to perform a multifaceted clinical and morphological evaluation of uterine scars after cesarean section in patients with gynecological and extragenital diseases. Materials and methods. We analyzed samples of scar tissue on the uterus after cesarean section performed in 68 patients. A pathomorphological study was carried out with Mallory staining with hematoxylin and eosin. Immunohistochemical study was performed with antibodies to collagen IV, vimentin, desmin, and von Willebrand factor. Results. In 56 out of 68 puerperas (82.3%), the scars on the uterus were stable with complete replacement of the defect with muscle (63.2%) or connective tissue (19.1%), regardless of the operation duration and the suturing technique. This was confirmed by additional diagnostic methods (Mallory stain and IHC with an antibody panel). We found that connective tissue dysplasia, which is indirectly indicated by the presence of myopia in 5 patients with wealthy fibrous scars, can affect excessive connective tissue in the scar. Twelve out of 68 puerperas (17.6%) had the scars (according to pathomorphological criteria) with severe edema, hemorrhages, tissue with different fibers, and uneven thinning. These patients had extragenital diseases, such as type 2 diabetes mellitus (36.4%) and anemia (18.2%). We did not reveal any influence of existing gynecological diseases on the scar stability. Conclusion. The healing of the postoperative uterine wound was mostly influenced by extragenital diseases (type 2 diabetes mellitus, anemia, connective tissue dysplasia) associated with metabolic disorders and having systemic effects on the body. The Gusakov’s or Stark’s incision closure techniques did not affect the quality of the scar. However, the scars after cesarean section using the Stark incision technique had significantly more connective than muscular tissue. Keywords: cesarean section, incompetent uterine scar, type 2 diabetes mellitus, anemia, connective tissue dysplasia, pathological examination, immunohistochemical study

 Ключевые слова кесарево сечение несостоятельный рубец на матке сахарный диабет 2-го типа анемия дисплазия соединительной ткани патоморфологическое исследование иммуногистохимическое исследование Keywords cesarean section incompetent uterine scar type 2 diabetes mellitus anemia connective tissue dysplasia pathological examination immunohistochemical study Исследование выполнено в рамках бюджетного финансирования. The study was carried out within the framework of budget financing. Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(11):1341–6. DOI: 10.3109/14767058.2011.553695. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):4–8. Доступно по адресу: https://elibrary.ru/item.asp?id=24325065 (получено 19.12.2022). Krasnopolsky VI, Buyanova SN, Shchukina NA, Logutova LS. Uterine suture (scar) incompetence after cesarean section: problems and solutions (an editorial). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):4–8 (In Russ.). Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=24325065 (accessed 19.12.2022). Здравоохранение в России. 2021: Статистический сборник. Москва: Росстат, 2021. 171 с. Healthcare in Russia. 2021: Statistical compendium. Moscow: Rosstat, 2021. 171 p. (In Russ.) Логутова Л.С., Буянова С.Н., Гридчик А.Л., Шугинин И.О., Ахвледиани К.Н., Мельников А.П. Вагинальные роды или кесарево сечение – осознанный выбор акушера. Акушерство и гинекология. 2020;7:135–142. DOI: 10.18565/aig.2020.7.135-142. Logutova LS, Buyanova SN, Gridchik AL, Shuginin IO, Akhvlediani KN, Melnikov AP. Vaginal delivery or cesarean section: An obstetrician's informed choice. Obstetrics and Gynecology. 2020;7:135–142 (In Russ.). DOI: 10.18565/aig.2020.7.135-142. Vääräsmäki M, Raudaskoski T. Pregnancy and delivery after a cesarean section. Duodecim. 2017;133(4):345–52. PMID: 29205981. Larsson C, Djuvfelt E, Lindam A, Tunón K, Nordin P. Surgical complications after caesarean section: A population-based cohort study. PLoS One. 2021;16(10):e0258222. DOI: 10.1371/journal.pone.0258222. Fitzpatrick KE, Kurinczuk JJ, Bhattacharya S, Quigley MA. Planned mode of delivery after previous cesarean section and short-term maternal and perinatal outcomes: A population-based record linkage cohort study in Scotland. PLoS Med. 2019;16(9):e1002913. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002913. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture: Trends over 40 years. BJOG. 2016;123(5):780–7. DOI: 10.1111/1471-0528.13394. Gulino FA, Ettore C, Ettore G. A review on management of caesarean scar pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2021;33(5):400–4. DOI: 10.1097/GCO.0000000000000734. Kaps C, Schwickert A, Dimitrova D, Nonnenmacher A, Siedentopf JP, Henrich W et al. Online survey on uterotomy closure techniques in caesarean section. J Perinat Med. 2021;49(7):809–17. DOI: 10.1515/jpm-2021-0118. Grabarz A, Ghesquière L, Debarge V, Ramdane N, Delporte V, Bodart S et al. Cesarean section complications according to degree of emergency during labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:320–5. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2020.11.047. Савельева Г.М., Караганова Е.Я. Кесарево сечение. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение 2015;2(8):53–60. Доступно по адресу: https://elibrary.ru/contents.asp?id=34222889 (получено 19.12.2022). Savelyeva GM, Karaganova EYa. Caesarean section. Obstetrics and gynecology. News, Opinions, Training. 2015;2(8):53–60 (In Russ.). Available from: https://elibrary.ru/contents.asp?id=34222889 (accessed 19.12.2022). Сидорова Т.А., Мартынов С.А. Факторы риска и механизмы формирования дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения. Гинекология. 2022;24(1):11–17. DOI: 10.26442/20795696.2022.1.201356. Sidorova TA, Martynov SA. Risk factors and mechanisms of uterine scar defects formation after caesarean section: A review. Gynecology. 2022;24(1):11–17 (In Russ.). DOI: 10.26442/20795696.2022.1.201356. Bamberg C, Dudenhausen JW, Bujak V, Rodekamp E, Brauer M, Hinkson L et al. A prospective randomized clinical trial of single vs. double layer closure of hysterotomy at the time of cesarean delivery: The effect on uterine scar thickness. Ultraschall Med. 2018;39(3):343–51. DOI: 10.1055/s-0042-112223. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Баринова И.В., Пучкова Н.В. и др. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):57–61. DOI: 10.17116/rosakush201818457. Shchukina NA, Buyanova SN, Chechneva MA, Zemskova NYu, Barinova IV, Puchkova NV et al. Main reasons for the formation of an incompetent uterine scar after cesarean section. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):57–61 (In Russ.). DOI: 10.17116/rosakush201818457. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N et al. Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(4):507.e1–507.e6. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.10.916. Tanos V, Toney ZA. Uterine scar rupture – Prediction, prevention, diagnosis, and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;59:115–31. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009. Михалева Л.М., Галина Т.В., Маркарян Н.М., Люшина И.В., Комлева Р.А. Клинико-морфологические особенности рубцов на матке после операции кесарева сечения по методам Гусакова и Штарка. Клиническая и экспериментальная морфология. 2016;2(18):4–10. Доступно по адресу: https://elibrary.ru/item.asp?id=29946222 (получено 19.12.2022). Mikhaleva LM, Galina TV, Marcaryan NM, Lyushina IV, Komleva RA. Clinical and morphological aspects of uterine scars after cesarean section by Gusakov's and Stark's techniques. Clinical and experimental morphology. 2016;2(18):4–10 (In Russ.). Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=29946222 (accessed 19.12.2022). Рогов К.А., Тихонова Н.Б., Болтовская М.Н., Милованов А.П. Морфологические аспекты нарушения репарации миометрия после кесарева сечения. Клиническая и экспериментальная морфология. 2018;2(26):48–54. DOI: 10.31088/2226-5988-2018-26-2-48-54. Rogov KA, Tikhonova NB, Boltovskaya MN, Milovanov AP. Morphological aspects of the disturbances of the myometrial repair after cesarean section. Clinical and experimental morphology. 2018;2(26):48–54 (In Russ.). DOI: 10.31088/2226-5988-2018-26-2-48-54. Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB et al. Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: A systematic review and meta-analysis. BJOG. 2018;125(9):1097–108. DOI:10.1111/1471-0528.15048. Тихонова Н.Б., Милованов А.П., Алексанкина В.В., Фокина Т.В., Болтовская М.Н., Алексанкин А.П. Участие жировой ткани в заживлении сквозной операционной раны стенки матки крысы. Клиническая и экспериментальная морфология. 2021;10(4):72–80. DOI: 10.31088/CEM2021.10.4.72-80. Tikhonova NB, Milovanov AP, Aleksankina VV, Fokina TV, Boltovskaya MN, Aleksankin AP. The role of adipose tissue in the healing of rat uterine wall after a full-thickness surgical incision. Clinical and experimental morphology. 2021;10(4):72–80 (In Russ.). DOI: 10.31088/CEM2021.10.4.72-80. Habek D, Cerovac A, Luetić A, Marton I, Prka M, Kulaš T et al. Modified Stark's (Misgav Ladach) caesarean section: 15 – year experience of the own techniques of caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;247:90–3. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2020.02.026. Antila-Långsjö RM, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: A prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(5):458.e1–458.e8. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.09.004. Радецкая Л.С., Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Удовиченко М.А. Ведение беременных с мезенхимальной дисплазией. Акушерство, гинекология и репродукция. 2017;11(2):29–39. DOI: 10.17749/2313-7347.2017.11.2.029-039. Radetskaya LS, Makatsaria AD, Bitsadze VO, Udovichenko MA. Pregnancy management in patients with mesenchymal dysplasias. Obstetrics, gynecology and reproduction. 2017;11(2):29–39 (In Russ.). DOI: 10.17749/2313-7347.2017.11.2.029-039. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Амирасланов Э.Ю., Балушкина А.А., Сухих Г.Т. Акушерские осложнения и недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2015;2(8):47–52. Доступно по адресу: https://elibrary.ru/item.asp?id=24312536 (получено 19.12.2022). Kan NE, Tyutyunnik VL, Amiraslanov EYu, Balushkina AA, Sukhikh GT. Obstetric complications and undifferentiated connective tissue dysplasia. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky journal. 2015;2(8):47–52 (In Russ.). Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=24312536 (accessed 19.12.2022). Wang J, Chen K, Jin X, Li X, An P, Yang N et al. Prognostic factors for cesarean section outcome of pregnant women with gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Syndr Obes. 2019;12:913–29. DOI: 10.2147/DMSO.S188293. Park JY, Lee SW. A history of repetitive cesarean section is a risk factor of anemia in healthy perimenopausal women: The Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2010–2012. PLoS One. 2017;12(11):e0188903. DOI: 10.1371/journal.pone.0188903.